Planos de Saúde


• Lei nº 9.656 de 03.06.98 – Planos de Saúde com dispositivos alterados de acordo com os artigos da Medida Provisória nº 1.801-11 de 25.03.99 Dispõe sobre os e Serviços Privados de Assistência à Saúde

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 1º. Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

§ 2º. Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão ou de administração.

§ 3º. A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

§4º. As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.

§ 5º. É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Art. 2º Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão :

I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou Jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;

II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.

Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.

Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:

I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;

III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

 IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital;

VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde;

VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira.

IX - normas de aplicação de penalidades. Parágrafo único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.

Art. 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei no 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: "Art. 33. 0 Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguintes membros:

I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;

II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal;

III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal;

IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal;

V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;

VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;

 VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.

§ 1º. 0 Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.

§ 2º. 0 CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno."

Art. 5º Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;

III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei;

IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP;

V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no País;

VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.

VII - manter o registro provisório de que trata o art. 19 até que sejam expedidas as normas do CNSP.

VIII - um representante de entidades de defesa do consumidor;

IX - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;

X - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;

XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o segmento de autogestão de assistência à saúde;

XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo;

XIII - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;

XIV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde

XV - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos médicos;

XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos odontólogos;

XVII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;

XVIII - um representante do Ministério Público Federal.

§ 1º. As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.

§ 2º. Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.

§ 3º. A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno.

§ 4º. Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas, entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.

§ 5º. As matérias definidas no art. 3º e em seus incisos, bem como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final.

Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

 I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei n.º 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

 III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

 IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:

I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do art. 1º desta Lei;

 II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2º do art. 1º.

 Art. 9º Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei para as operadoras de planos e seguros de assistência à saúde e duzentos e quarenta dias para as administradoras de planos de assistência à saúde e até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que trata o art. 1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à saúde se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e com os seus produtos registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o disposto no art. 19.

§ 1º. 0 não cumprimento da formalidade prevista neste artigo constitui infração sujeita à aplicação de multa, e constituirá fator agravante no caso de aplicação de penalidades por inobservância das novas regras contratuais introduzidas por esta Lei e seus regulamentos.

§ 2º. A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados.

Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

 I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

 § 1º. As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação pelo CONSU.

§ 2º. As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano ou seguro referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 3º. Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde nas segmentações previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

 I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

 II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.

 III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

 IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

 VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;

 VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 § 1º. Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de planos ou seguros de saúde fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

§ 2º. A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro referência, e de que este lhe foi oferecido.

Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

 II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

 III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; VI - os eventos cobertos e excluídos; VII - as modalidades do plano ou seguro: individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro; XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP. § 1º. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.

Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos

§ 1º. É facultada a substituição do prestador hospitalar a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

§ 2º. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

 § 3º. Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

 § 4º. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar ao Ministério da Saúde autorização expressa para tal, informando: I - nome da entidade a ser excluída; II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros universalmente aceitos, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:

 I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

 III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Parágrafo Único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras de planos ou seguros de saúde que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

 Art. 19. Para cumprimento das normas de que trata o art. 3º, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras de planos privados de assistência à saúde ou operadoras de seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias a partir da publicação da regulamentação do CNSP para requerer a sua autorização definitiva de funcionamento.

§ 1º. Até que sejam expedidas as normas do CNSP, serão mantidos registros provisórios das empresas na SUSEP e registros provisórios dos produtos na Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com a finalidade de autorizar a comercialização de planos e seguros a partir de 2 de janeiro de 1999.

§ 2º. Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras de planos deverão apresentar à SUSEP os seguintes documentos: I - registro do documento de constituição da empresa; II- nome fantasia; III - CGC; IV - endereço; V - telefone, fax e e-mail; VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam.

 § 3º. Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados ao Ministério da Saúde, para cada plano ou seguro, os seguintes dados: I - razão social da operadora ou da administradora; II - CGC da operadora ou da administradora; III - nome do produto (plano ou seguro saúde); IV - segmentação da assistência (ambulatorial; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; odontológica; referência); V - tipo de contratação (individual/familiar; coletivo empresarial e coletivo por adesão); VI - âmbito geográfico de cobertura; VII - faixas etárias e respectivos preços; VIII - rede hospitalar própria por município (para segmentações hospitalar e referência); IX - rede hospitalar contratada por município (para segmentações hospitalar e referência).

§ 4º. Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em norma específica do Ministério da Saúde.

§ 5º. Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de planos ou seguros contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12.

§ 6º. O não cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.

 § 7º. Estarão igualmente sujeitas ao registro provisório na SUSEP e ao registro de produtos provisório no Ministério da Saúde, as pessoas jurídicas que forem iniciar operação de planos ou seguros de saúde a partir de 8 de dezembro de 1998. ________________________________________

Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

§ 1º. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

§ 2º. Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras: I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.

Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei n.º 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-lei n.º 73, de 21 de novembro de 1966.

Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3º. ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1º. 0 descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. § 4º. 0 diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação extrajudicial. § 5º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão do exercício do cargo; IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde; V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão.

Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3º.

Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no § 6º do art. 19 desta Lei. Parágrafo único. As multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP.

Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contados a partir do recebimento da intimação.

 Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o contraditório.

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.

§ 1º. 0 período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

 § 2º. A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º. 0 direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º. A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 1º. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2º. REVOGADO.

§ 3º. Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do artigo anterior.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1º. 0 ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pelo CONSU.

§ 2º. Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 3º. A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.

§ 4º. O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.

§ 5º. Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelos planos e seguros.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.

 Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º.

§ 1º. A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei, bem como daqueles celebrados entre 2 de setembro e 30 de dezembro de 1998, dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no art. 35-H.

§ 2º. A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.

 Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde; XIV - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31; XV - outras questões relativas à saúde suplementar. § 1º. O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento interno. § 2º. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus representantes: I - Ministro de Estado da Saúde; II - Ministro de Estado da Fazenda; III - Ministro de Estado da Justiça; IV - Superintendente da SUSEP; V - do Ministério da Saúde: Secretário de Assistência à Saúde; Secretário de Políticas de Saúde. § 1º. O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério. § 2º. O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do Conselho. § 3º. Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada: I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado: da Saúde, na qualidade de seu Presidente; da Fazenda; da Previdência e Assistência Social; do Trabalho e Emprego; da Justiça; II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou seu representante, na qualidade de Secretário; III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante; IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados; Conselho Nacional de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde; Conselho Federal de Medicina; Conselho Federal de Odontologia; Federação Brasileira de Hospitais; Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços; Confederação das Misericórdias do Brasil; Confederação Nacional da Indústria; Confederação Nacional do Comércio; Central Única dos Trabalhadores; Força Sindical. V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: de defesa do consumidor; de representação de associações de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde; de representação das empresas de seguro de saúde; de representação do segmento de autogestão de assistência à saúde; de representação das empresas de medicina de grupo; de representação das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar; de representação das empresas de odontologia de grupo; de representação das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na saúde suplementar; de representação das entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais. § 4º. Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde. Art. 35-C. Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor: I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência; IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a qualidade da atenção à saúde; VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços próprios referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU; IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU. X - manter o registro provisório de que trata o § 1º do art. 19, até que sejam expedidas as normas do CNSP. Art. 35-D. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo Único. O CONSU fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos e prazos de adaptação previstos no art. 35. Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU. § 1º. O descumprimento das determinações do diretor-técnico por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá a análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde as medidas cabíveis. § 4º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei. § 5º. Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla defesa. Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais). Art. 35-G. Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a taxa de fiscalização instituída pela Lei n.º 7.944, de 20 de dezembro de 1989. § 1º. O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde. § 2º. O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará as condições dos respectivos repasses. Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da SUSEP; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU; III - é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato individual ou familiar de plano ou seguro de assistência à saúde por parte da operadora, salvo o disposto no inciso

ANS – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua função é regular e fiscalizar o setor de saúde suplementar, ou seja, o mercado de planos de saúde, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

A este objetivo soma-se o propósito de manter o equilíbrio nas relações entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários, buscando garantir a segurança e a proteção ao usuário, bem como a qualidade da atenção à saúde, proporcionada por essas empresas através de sua rede de prestadores de serviço.

Atualmente, o setor suplementar de saúde envolve cerca de 1.700 operadoras de planos de saúde, que cuidam de aproximadamente 52 milhões de indivíduos, tendo totalizado um mercado com receita superior a 56,9 bilhões de reais em 2008.

As doenças preexistentes poderão integrar aquelas susceptíveis de atendimento pelos Planos e Seguros de Saúde. Nesse caso, as mensalidades sofrerão "um agravo", que significa majoração em relação às mesmas coberturas sem doenças preexistentes. Excluindo-se a cobertura das doenças preexistentes, após dois anos não haverá restrição quanto ao atendimento das mesmas. As operadoras não podem mais deixar de tratar doenças preexistentes. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença preexistente e/ou congênita.

O que é ?

 

É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

 

Quais são os períodos máximos de carências?

24 horas para os casos de urgência e emergência

300 dias para parto a termo

180 dias para os demais casos

 

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, possuidor de plano hospitalar com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja inscrito no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

 

O filho adotivo menor de 12 anos, terá direito a inscrição em plano ou seguro de saúde, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 

A operadora não poderá fazer recontagem de carências, no momento da renovação ou da adaptação do contrato.

Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

 

 As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.

 

Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

 

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

 

A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;

tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

 

 A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.

 

Urgência - São os casos resultantes de acidentes pessoais oude complicações na gestação:

Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

 

Emergência - São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

DOENÇAS CONGÊNITAS

 

São aquelas adquiridas antes do nascimento ou até mesmo depois do mesmo, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. Dentre essas doenças, aquelas caracterizadas por deformações estruturais são denominadas usualmente por anomalias ou malformações congênitas.

 

E, pela nova Lei, a criança nascida com alguma doença, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se neste período for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência, agravo ou cobertura parcial temporária.

 

A situação muda se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular. Ao adquirir um plano ou seguro de saúde, este consumidor poderá ter sua doença congênita classificada como doença ou lesão preexistente, caso ele ou seu responsável já tenha conhecimento prévio desta doença. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.

DEPENDENTES

 

a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homoafetiva, comprovada a coabitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "d" e "e”;

g) O pai ou padrasto e a mãe ou madrasta, dependentes economicamente com IR. .

AGREGADOS

 

Serão considerados agregados, os pais, o sogro e sogra, filhos acima de 21 anos que não constem na Declaração de Imposto de Renda. Outras pessoas que constem na Declaração de Imposto de Renda como dependentes, também serão consideradas agregadas.

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).

 

Os reajustes são anuais nos moldes determinados na Lei 9069, que instituiu o Plano Real.

 

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, as formas e limites estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação temporal).

 

Os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária previamente autorizados pelo órgão fiscalizador competente (ANS).

 

Os consumidores que firmaram contrato após a vigência da lei, ao completarem 60 anos ou mais de idade e que possuam plano com pelo menos 10 anos, não poderão sofrer reajustes por alteração de faixa etária.

 

A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.

 

Atenção : Em função dessas possibilidades e da grande oferta no mercado de planos privados e suas modalidades, o consumidor deve ficar atento e observar os itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:

a) publicidade e a oferta, onde constam referências a preços (panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins comparativos;

b) promessas do vendedor e as informações constantes de minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados previamente;

c) o preço do plano referência, e de cada uma das segmentações (ambulatorial, hospitalar etc.) e/ou combinações;

d) carências estipuladas;

e) índice de reajuste;

f) estipulações de aumento;

g) faixas etárias;

h) coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ao ampliação das coberturas;

 i) rede credenciada e abrangência territorial (local, regional, estadual, nacional ou internacional);

j) outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);

k) locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso etc. Obs.: o levantamento desses itens também se reveste de importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.

Pode ser definida como a estipulação contratual que permite o aumento do valor da mensalidade em razão do aumento de idade do consumidor.

 

 A legislação estabelece sete faixas etárias:

 - 0 a 17 anos de idade;

- 18 a 29 anos de idade;

 - 30 a 39 anos de idade;

- 40 a 49 anos de idade;

- 50 a 59 anos de idade;

- 60 a 69 anos de idade;

- 70 anos ou mais.

 

Deve-se observar ainda:

- a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano. Não é permitida a estipulação de faixa etária inicial diversa de 0 (zero);

 - que os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados, deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária autorizados préviamente pela Agência Nacional de Saúde.

- ser proibida a concessão de descontos ou oferecimento de vantagem em virtude de prazos contratuais ou idade do consumidor;

- a obrigatoriedade do fornecimento de informações claras e precisas e da estipulação em contrato, dos valores de cada faixa etária, mesmo que o consumidor ingresse em faixa diferente da inicial;

 - que na adaptação dos contratos em vigor à nova legislação, fica proibida a readequação dos valores das prestações em face a critérios fixados para faixas etárias dos contratos novos.

Primeiramente é bom observarmos que os planos coletivos se subdividem em coletivos empresariais e coletivos por adesão. Os primeiros são aqueles em que as empresas fornecem o benefício aos empregados. O segundo, por adesão, é o plano de saúde dos associados e beneficiários de associações, cooperativas, sindicatos, caixas de assistência, conselhos profissionais e outras entidades.

 

Dentro desses dois tipos de contratos coletivos, as resoluções números 195 e 196 da Agência Nacional de Saúde (ANS) foram publicadas na tentativa de ofertar maiores garantias aos consumidores.

 

A primeira alteração propôs simplificar os aumentos dos planos de saúde empresariais. Você que é trabalhador e recebe o boleto de pagamento do plano de saúde deve saber a dificuldade que é entender o porquê de mais de um aumento no ano.

 

 Diz a resolução que as operadoras não poderão aplicar percentuais de reajuste diferenciados em um mesmo plano (artigo 20), portanto, acabou essa "farra" de mais de um aumento por ano. De acordo com as novas regras, os trabalhadores só poderão ser reajustados pelo índice anual e pela mudança na faixa etária, que não é anual.

 

 Lembram do reajuste de sinistralidade? Aquele que é cobrado do consumidor em razão do aumento do uso por parte do grupo de consumidores daquela mesma empresa?

 

Muitos sustentam que o reajuste de sinistralidade chegou ao seu fim porque a lei previu a aplicação de apenas um reajuste, mas isto é apenas uma ilusão.

 

 O que a resolução fez foi apenas unir o reajuste anual e o de sinistralidade em um só. Então, em vez de serem cobrados em momentos distintos, serão cobrados de uma só vez, gerando a ilusão de se tratar de apenas um índice.

 

Portanto, de acordo com a legislação, as empresas estão autorizadas a continuarem reajustando os planos de saúde dos trabalhadores por faixa etária e apenas uma vez por ano os contratos.

 

Então, infelizmente, como não foi extinto a sinistralidade, os reajustes altos continuarão a incidir sobre os planos empresariais e a ANS, diante disto, "lava suas mãos".

 

A Saúde Legal é contra o reajuste de sinistralidade, cobrado separadamente ou embutido no reajuste anual como eles prometem fazer daqui em diante.

 

A resolução também inovou positivamente na informação ao consumidor.

 

Até a publicação das regras, o consumidor de planos empresariais não recebia nenhum informativo acerca de carências, reajustes e por vezes nem a rede credenciada de hospitais, clinicas e profissionais.

 

Agora o artigo 24 da Resolução previu a obrigação de a operadora de entregar aos beneficiários material contendo informações sobre prazos de carência, vigência contratual, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência geográfica. Se a empresa não entregar o material estará sujeita à multa de R$ 5.000,00 de acordo com o artigo 65 A.

 

 Infelizmente a resolução não disciplinou a portabilidade para os planos empresariais, o que na opinião da ONG Saúde Legal é um dos pontos mais importantes a serem revistos nos contratos coletivos, uma vez que o beneficiário do plano empresarial, uma vez demitido, perde o plano de saúde e deve cumprir nova carência em um outro plano de saúde. (veja proposta da Saúde Legal no abaixoassinado para permitir a portabilidade).

 

 Enfim alguém olhou para os consumidores de planos de saúde empresariais. No cenário montado no qual a empresa e a operadora figuram como atores principais, o consumidor é um mero figurante, sem a condição de exercer um papel de interferência na busca pelo equilíbrio contratual.

O que é co-participação?

 

É quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento. Normalmente, é estipulada em porcentagem. Por exemplo, o consumidor paga 25% de um tratamento, cabendo à operadora quitar o restante. A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos. A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecida pelas operadoras. Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.

Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, conseqüentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor.

 

O referido diploma legal, procurando proteger o consumidor de eventuais abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas abusivas, conforme se constata da redação do artigo 51 e seus vários incisos, do Código de Defesa do Consumidor, que exemplifica algumas hipóteses de abusividade.

 

Como se depreende do dispositivo, qualquer cláusula contratual abusiva que for inserida em um contrato de natureza consumerista, tal como os contratos de plano de saúde, deverá ser considerada nula de pleno direito, portanto inaplicável ao consumidor.

 

Ocorre que, no tocante aos referidos contratos, os planos de saúde vêm mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como, por exemplo, aquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de próteses de qualquer natureza, limitações de internação, tratamento aos portadores de HIV, etc; deixando os consumidores em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade, pois não podem contar com seus convênios na hora em que mais necessitam.

 

 Caso o contrato de plano de saúde tenha se firmado anteriormente à data da publicação da Lei 9.656/98, pode o aderente invocar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva a cláusula que coloque o consumidor em condição dedesvantagem perante o fornecedor.

Quando for contratar seu plano de saúde verifique o máximo de informações possíveis, entre outras, podemos destacar:

 

»verificar com quais planos de saúde os médicos e clínicas de sua preferência estão credenciados; »estudar bem os hospitais que você gostaria de ter no seu plano de saúde;

»não deixar de fora também os laboratórios de sua preferência; »pensar na abrangência geográfica do seu plano, avalie se você quer um plano que atende só no seu município, em outros municípios do seu estado e de outros estados, no Brasil ou até no Exterior.

»se você já tem um plano de saúde e não está satisfeito poderá fazer a troca do seu plano com redução de carências.

»ler atentamente o contrato antes de assiná-lo;

»analisar se as coberturas oferecida vão te atender bem e a seus dependentes.

»antecipar o quanto for possível a contratação do seu plano de saúde, o investimento em saúde tem retorno garantido.

• Lei nº 9.656 de 03.06.98 – Planos de Saúde com dispositivos alterados de acordo com os artigos da Medida Provisória nº 1.801-11 de 25.03.99 Dispõe sobre os e Serviços Privados de Assistência à Saúde

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 1º. Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

§ 2º. Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão ou de administração.

§ 3º. A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

§4º. As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.

§ 5º. É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Art. 2º Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão :

I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou Jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;

II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.

Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.

Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:

I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;

III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

 IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital;

VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde;

VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira.

IX - normas de aplicação de penalidades. Parágrafo único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.

Art. 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei no 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: "Art. 33. 0 Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguintes membros:

I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;

II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal;

III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal;

IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal;

V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;

VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;

 VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.

§ 1º. 0 Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.

§ 2º. 0 CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno."

Art. 5º Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;

III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei;

IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP;

V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no País;

VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.

VII - manter o registro provisório de que trata o art. 19 até que sejam expedidas as normas do CNSP.

VIII - um representante de entidades de defesa do consumidor;

IX - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;

X - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;

XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o segmento de autogestão de assistência à saúde;

XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo;

XIII - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;

XIV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde

XV - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos médicos;

XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos odontólogos;

XVII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;

XVIII - um representante do Ministério Público Federal.

§ 1º. As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.

§ 2º. Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.

§ 3º. A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno.

§ 4º. Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas, entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.

§ 5º. As matérias definidas no art. 3º e em seus incisos, bem como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final.

Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

 I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei n.º 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

 III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

 IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:

I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do art. 1º desta Lei;

 II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2º do art. 1º.

 Art. 9º Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei para as operadoras de planos e seguros de assistência à saúde e duzentos e quarenta dias para as administradoras de planos de assistência à saúde e até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que trata o art. 1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à saúde se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e com os seus produtos registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o disposto no art. 19.

§ 1º. 0 não cumprimento da formalidade prevista neste artigo constitui infração sujeita à aplicação de multa, e constituirá fator agravante no caso de aplicação de penalidades por inobservância das novas regras contratuais introduzidas por esta Lei e seus regulamentos.

§ 2º. A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados.

Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

 I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

 § 1º. As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação pelo CONSU.

§ 2º. As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano ou seguro referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 3º. Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde nas segmentações previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

 I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

 II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.

 III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

 IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

 VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;

 VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 § 1º. Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de planos ou seguros de saúde fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

§ 2º. A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro referência, e de que este lhe foi oferecido.

Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

 II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

 III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; VI - os eventos cobertos e excluídos; VII - as modalidades do plano ou seguro: individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro; XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP. § 1º. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.

Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos

§ 1º. É facultada a substituição do prestador hospitalar a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

§ 2º. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

 § 3º. Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

 § 4º. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar ao Ministério da Saúde autorização expressa para tal, informando: I - nome da entidade a ser excluída; II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros universalmente aceitos, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:

 I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

 III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Parágrafo Único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras de planos ou seguros de saúde que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

 Art. 19. Para cumprimento das normas de que trata o art. 3º, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras de planos privados de assistência à saúde ou operadoras de seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias a partir da publicação da regulamentação do CNSP para requerer a sua autorização definitiva de funcionamento.

§ 1º. Até que sejam expedidas as normas do CNSP, serão mantidos registros provisórios das empresas na SUSEP e registros provisórios dos produtos na Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com a finalidade de autorizar a comercialização de planos e seguros a partir de 2 de janeiro de 1999.

§ 2º. Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras de planos deverão apresentar à SUSEP os seguintes documentos: I - registro do documento de constituição da empresa; II- nome fantasia; III - CGC; IV - endereço; V - telefone, fax e e-mail; VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam.

 § 3º. Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados ao Ministério da Saúde, para cada plano ou seguro, os seguintes dados: I - razão social da operadora ou da administradora; II - CGC da operadora ou da administradora; III - nome do produto (plano ou seguro saúde); IV - segmentação da assistência (ambulatorial; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; odontológica; referência); V - tipo de contratação (individual/familiar; coletivo empresarial e coletivo por adesão); VI - âmbito geográfico de cobertura; VII - faixas etárias e respectivos preços; VIII - rede hospitalar própria por município (para segmentações hospitalar e referência); IX - rede hospitalar contratada por município (para segmentações hospitalar e referência).

§ 4º. Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em norma específica do Ministério da Saúde.

§ 5º. Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de planos ou seguros contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12.

§ 6º. O não cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.

 § 7º. Estarão igualmente sujeitas ao registro provisório na SUSEP e ao registro de produtos provisório no Ministério da Saúde, as pessoas jurídicas que forem iniciar operação de planos ou seguros de saúde a partir de 8 de dezembro de 1998. ________________________________________

Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

§ 1º. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

§ 2º. Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras: I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.

Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei n.º 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-lei n.º 73, de 21 de novembro de 1966.

Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3º. ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1º. 0 descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. § 4º. 0 diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação extrajudicial. § 5º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão do exercício do cargo; IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde; V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão.

Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3º.

Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no § 6º do art. 19 desta Lei. Parágrafo único. As multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP.

Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contados a partir do recebimento da intimação.

 Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o contraditório.

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.

§ 1º. 0 período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

 § 2º. A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º. 0 direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º. A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 1º. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2º. REVOGADO.

§ 3º. Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do artigo anterior.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1º. 0 ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pelo CONSU.

§ 2º. Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 3º. A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.

§ 4º. O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.

§ 5º. Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelos planos e seguros.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.

 Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º.

§ 1º. A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei, bem como daqueles celebrados entre 2 de setembro e 30 de dezembro de 1998, dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no art. 35-H.

§ 2º. A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.

 Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde; XIV - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31; XV - outras questões relativas à saúde suplementar. § 1º. O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento interno. § 2º. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus representantes: I - Ministro de Estado da Saúde; II - Ministro de Estado da Fazenda; III - Ministro de Estado da Justiça; IV - Superintendente da SUSEP; V - do Ministério da Saúde: Secretário de Assistência à Saúde; Secretário de Políticas de Saúde. § 1º. O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério. § 2º. O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do Conselho. § 3º. Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada: I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado: da Saúde, na qualidade de seu Presidente; da Fazenda; da Previdência e Assistência Social; do Trabalho e Emprego; da Justiça; II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou seu representante, na qualidade de Secretário; III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante; IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados; Conselho Nacional de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde; Conselho Federal de Medicina; Conselho Federal de Odontologia; Federação Brasileira de Hospitais; Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços; Confederação das Misericórdias do Brasil; Confederação Nacional da Indústria; Confederação Nacional do Comércio; Central Única dos Trabalhadores; Força Sindical. V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: de defesa do consumidor; de representação de associações de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde; de representação das empresas de seguro de saúde; de representação do segmento de autogestão de assistência à saúde; de representação das empresas de medicina de grupo; de representação das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar; de representação das empresas de odontologia de grupo; de representação das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na saúde suplementar; de representação das entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais. § 4º. Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde. Art. 35-C. Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor: I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência; IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a qualidade da atenção à saúde; VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços próprios referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU; IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU. X - manter o registro provisório de que trata o § 1º do art. 19, até que sejam expedidas as normas do CNSP. Art. 35-D. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo Único. O CONSU fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos e prazos de adaptação previstos no art. 35. Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU. § 1º. O descumprimento das determinações do diretor-técnico por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá a análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde as medidas cabíveis. § 4º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei. § 5º. Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla defesa. Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais). Art. 35-G. Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a taxa de fiscalização instituída pela Lei n.º 7.944, de 20 de dezembro de 1989. § 1º. O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde. § 2º. O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará as condições dos respectivos repasses. Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da SUSEP; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU; III - é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato individual ou familiar de plano ou seguro de assistência à saúde por parte da operadora, salvo o disposto no inciso

ANS – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua função é regular e fiscalizar o setor de saúde suplementar, ou seja, o mercado de planos de saúde, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

A este objetivo soma-se o propósito de manter o equilíbrio nas relações entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários, buscando garantir a segurança e a proteção ao usuário, bem como a qualidade da atenção à saúde, proporcionada por essas empresas através de sua rede de prestadores de serviço.

Atualmente, o setor suplementar de saúde envolve cerca de 1.700 operadoras de planos de saúde, que cuidam de aproximadamente 52 milhões de indivíduos, tendo totalizado um mercado com receita superior a 56,9 bilhões de reais em 2008.

As doenças preexistentes poderão integrar aquelas susceptíveis de atendimento pelos Planos e Seguros de Saúde. Nesse caso, as mensalidades sofrerão "um agravo", que significa majoração em relação às mesmas coberturas sem doenças preexistentes. Excluindo-se a cobertura das doenças preexistentes, após dois anos não haverá restrição quanto ao atendimento das mesmas. As operadoras não podem mais deixar de tratar doenças preexistentes. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença preexistente e/ou congênita.

O que é ?

 

É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

 

Quais são os períodos máximos de carências?

24 horas para os casos de urgência e emergência

300 dias para parto a termo

180 dias para os demais casos

 

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, possuidor de plano hospitalar com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja inscrito no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

 

O filho adotivo menor de 12 anos, terá direito a inscrição em plano ou seguro de saúde, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 

A operadora não poderá fazer recontagem de carências, no momento da renovação ou da adaptação do contrato.

Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

 

 As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.

 

Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

 

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

 

A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;

tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

 

 A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.

 

Urgência - São os casos resultantes de acidentes pessoais oude complicações na gestação:

Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

 

Emergência - São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

DOENÇAS CONGÊNITAS

 

São aquelas adquiridas antes do nascimento ou até mesmo depois do mesmo, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. Dentre essas doenças, aquelas caracterizadas por deformações estruturais são denominadas usualmente por anomalias ou malformações congênitas.

 

E, pela nova Lei, a criança nascida com alguma doença, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se neste período for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência, agravo ou cobertura parcial temporária.

 

A situação muda se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular. Ao adquirir um plano ou seguro de saúde, este consumidor poderá ter sua doença congênita classificada como doença ou lesão preexistente, caso ele ou seu responsável já tenha conhecimento prévio desta doença. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.

DEPENDENTES

 

a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homoafetiva, comprovada a coabitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "d" e "e”;

g) O pai ou padrasto e a mãe ou madrasta, dependentes economicamente com IR. .

AGREGADOS

 

Serão considerados agregados, os pais, o sogro e sogra, filhos acima de 21 anos que não constem na Declaração de Imposto de Renda. Outras pessoas que constem na Declaração de Imposto de Renda como dependentes, também serão consideradas agregadas.

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).

 

Os reajustes são anuais nos moldes determinados na Lei 9069, que instituiu o Plano Real.

 

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, as formas e limites estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação temporal).

 

Os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária previamente autorizados pelo órgão fiscalizador competente (ANS).

 

Os consumidores que firmaram contrato após a vigência da lei, ao completarem 60 anos ou mais de idade e que possuam plano com pelo menos 10 anos, não poderão sofrer reajustes por alteração de faixa etária.

 

A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.

 

Atenção : Em função dessas possibilidades e da grande oferta no mercado de planos privados e suas modalidades, o consumidor deve ficar atento e observar os itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:

a) publicidade e a oferta, onde constam referências a preços (panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins comparativos;

b) promessas do vendedor e as informações constantes de minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados previamente;

c) o preço do plano referência, e de cada uma das segmentações (ambulatorial, hospitalar etc.) e/ou combinações;

d) carências estipuladas;

e) índice de reajuste;

f) estipulações de aumento;

g) faixas etárias;

h) coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ao ampliação das coberturas;

 i) rede credenciada e abrangência territorial (local, regional, estadual, nacional ou internacional);

j) outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);

k) locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso etc. Obs.: o levantamento desses itens também se reveste de importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.

Pode ser definida como a estipulação contratual que permite o aumento do valor da mensalidade em razão do aumento de idade do consumidor.

 

 A legislação estabelece sete faixas etárias:

 - 0 a 17 anos de idade;

- 18 a 29 anos de idade;

 - 30 a 39 anos de idade;

- 40 a 49 anos de idade;

- 50 a 59 anos de idade;

- 60 a 69 anos de idade;

- 70 anos ou mais.

 

Deve-se observar ainda:

- a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano. Não é permitida a estipulação de faixa etária inicial diversa de 0 (zero);

 - que os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados, deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária autorizados préviamente pela Agência Nacional de Saúde.

- ser proibida a concessão de descontos ou oferecimento de vantagem em virtude de prazos contratuais ou idade do consumidor;

- a obrigatoriedade do fornecimento de informações claras e precisas e da estipulação em contrato, dos valores de cada faixa etária, mesmo que o consumidor ingresse em faixa diferente da inicial;

 - que na adaptação dos contratos em vigor à nova legislação, fica proibida a readequação dos valores das prestações em face a critérios fixados para faixas etárias dos contratos novos.

Primeiramente é bom observarmos que os planos coletivos se subdividem em coletivos empresariais e coletivos por adesão. Os primeiros são aqueles em que as empresas fornecem o benefício aos empregados. O segundo, por adesão, é o plano de saúde dos associados e beneficiários de associações, cooperativas, sindicatos, caixas de assistência, conselhos profissionais e outras entidades.

 

Dentro desses dois tipos de contratos coletivos, as resoluções números 195 e 196 da Agência Nacional de Saúde (ANS) foram publicadas na tentativa de ofertar maiores garantias aos consumidores.

 

A primeira alteração propôs simplificar os aumentos dos planos de saúde empresariais. Você que é trabalhador e recebe o boleto de pagamento do plano de saúde deve saber a dificuldade que é entender o porquê de mais de um aumento no ano.

 

 Diz a resolução que as operadoras não poderão aplicar percentuais de reajuste diferenciados em um mesmo plano (artigo 20), portanto, acabou essa "farra" de mais de um aumento por ano. De acordo com as novas regras, os trabalhadores só poderão ser reajustados pelo índice anual e pela mudança na faixa etária, que não é anual.

 

 Lembram do reajuste de sinistralidade? Aquele que é cobrado do consumidor em razão do aumento do uso por parte do grupo de consumidores daquela mesma empresa?

 

Muitos sustentam que o reajuste de sinistralidade chegou ao seu fim porque a lei previu a aplicação de apenas um reajuste, mas isto é apenas uma ilusão.

 

 O que a resolução fez foi apenas unir o reajuste anual e o de sinistralidade em um só. Então, em vez de serem cobrados em momentos distintos, serão cobrados de uma só vez, gerando a ilusão de se tratar de apenas um índice.

 

Portanto, de acordo com a legislação, as empresas estão autorizadas a continuarem reajustando os planos de saúde dos trabalhadores por faixa etária e apenas uma vez por ano os contratos.

 

Então, infelizmente, como não foi extinto a sinistralidade, os reajustes altos continuarão a incidir sobre os planos empresariais e a ANS, diante disto, "lava suas mãos".

 

A Saúde Legal é contra o reajuste de sinistralidade, cobrado separadamente ou embutido no reajuste anual como eles prometem fazer daqui em diante.

 

A resolução também inovou positivamente na informação ao consumidor.

 

Até a publicação das regras, o consumidor de planos empresariais não recebia nenhum informativo acerca de carências, reajustes e por vezes nem a rede credenciada de hospitais, clinicas e profissionais.

 

Agora o artigo 24 da Resolução previu a obrigação de a operadora de entregar aos beneficiários material contendo informações sobre prazos de carência, vigência contratual, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência geográfica. Se a empresa não entregar o material estará sujeita à multa de R$ 5.000,00 de acordo com o artigo 65 A.

 

 Infelizmente a resolução não disciplinou a portabilidade para os planos empresariais, o que na opinião da ONG Saúde Legal é um dos pontos mais importantes a serem revistos nos contratos coletivos, uma vez que o beneficiário do plano empresarial, uma vez demitido, perde o plano de saúde e deve cumprir nova carência em um outro plano de saúde. (veja proposta da Saúde Legal no abaixoassinado para permitir a portabilidade).

 

 Enfim alguém olhou para os consumidores de planos de saúde empresariais. No cenário montado no qual a empresa e a operadora figuram como atores principais, o consumidor é um mero figurante, sem a condição de exercer um papel de interferência na busca pelo equilíbrio contratual.

O que é co-participação?

 

É quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento. Normalmente, é estipulada em porcentagem. Por exemplo, o consumidor paga 25% de um tratamento, cabendo à operadora quitar o restante. A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos. A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecida pelas operadoras. Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.

Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, conseqüentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor.

 

O referido diploma legal, procurando proteger o consumidor de eventuais abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas abusivas, conforme se constata da redação do artigo 51 e seus vários incisos, do Código de Defesa do Consumidor, que exemplifica algumas hipóteses de abusividade.

 

Como se depreende do dispositivo, qualquer cláusula contratual abusiva que for inserida em um contrato de natureza consumerista, tal como os contratos de plano de saúde, deverá ser considerada nula de pleno direito, portanto inaplicável ao consumidor.

 

Ocorre que, no tocante aos referidos contratos, os planos de saúde vêm mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como, por exemplo, aquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de próteses de qualquer natureza, limitações de internação, tratamento aos portadores de HIV, etc; deixando os consumidores em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade, pois não podem contar com seus convênios na hora em que mais necessitam.

 

 Caso o contrato de plano de saúde tenha se firmado anteriormente à data da publicação da Lei 9.656/98, pode o aderente invocar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva a cláusula que coloque o consumidor em condição dedesvantagem perante o fornecedor.

Quando for contratar seu plano de saúde verifique o máximo de informações possíveis, entre outras, podemos destacar:

 

»verificar com quais planos de saúde os médicos e clínicas de sua preferência estão credenciados; »estudar bem os hospitais que você gostaria de ter no seu plano de saúde;

»não deixar de fora também os laboratórios de sua preferência; »pensar na abrangência geográfica do seu plano, avalie se você quer um plano que atende só no seu município, em outros municípios do seu estado e de outros estados, no Brasil ou até no Exterior.

»se você já tem um plano de saúde e não está satisfeito poderá fazer a troca do seu plano com redução de carências.

»ler atentamente o contrato antes de assiná-lo;

»analisar se as coberturas oferecida vão te atender bem e a seus dependentes.

»antecipar o quanto for possível a contratação do seu plano de saúde, o investimento em saúde tem retorno garantido.

• Lei nº 9.656 de 03.06.98 – Planos de Saúde com dispositivos alterados de acordo com os artigos da Medida Provisória nº 1.801-11 de 25.03.99 Dispõe sobre os e Serviços Privados de Assistência à Saúde

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 1º. Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

§ 2º. Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão ou de administração.

§ 3º. A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

§4º. As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.

§ 5º. É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Art. 2º Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão :

I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou Jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;

II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.

Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.

Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:

I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;

III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

 IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital;

VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde;

VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira.

IX - normas de aplicação de penalidades. Parágrafo único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.

Art. 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei no 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: "Art. 33. 0 Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguintes membros:

I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;

II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal;

III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal;

IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal;

V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;

VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;

 VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.

§ 1º. 0 Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.

§ 2º. 0 CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno."

Art. 5º Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;

III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei;

IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP;

V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no País;

VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.

VII - manter o registro provisório de que trata o art. 19 até que sejam expedidas as normas do CNSP.

VIII - um representante de entidades de defesa do consumidor;

IX - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;

X - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;

XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o segmento de autogestão de assistência à saúde;

XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo;

XIII - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;

XIV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde

XV - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos médicos;

XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos odontólogos;

XVII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;

XVIII - um representante do Ministério Público Federal.

§ 1º. As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.

§ 2º. Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.

§ 3º. A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno.

§ 4º. Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas, entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.

§ 5º. As matérias definidas no art. 3º e em seus incisos, bem como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final.

Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

 I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei n.º 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

 III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

 IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:

I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do art. 1º desta Lei;

 II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2º do art. 1º.

 Art. 9º Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei para as operadoras de planos e seguros de assistência à saúde e duzentos e quarenta dias para as administradoras de planos de assistência à saúde e até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que trata o art. 1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à saúde se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e com os seus produtos registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o disposto no art. 19.

§ 1º. 0 não cumprimento da formalidade prevista neste artigo constitui infração sujeita à aplicação de multa, e constituirá fator agravante no caso de aplicação de penalidades por inobservância das novas regras contratuais introduzidas por esta Lei e seus regulamentos.

§ 2º. A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados.

Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

 I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

 § 1º. As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação pelo CONSU.

§ 2º. As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano ou seguro referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 3º. Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde nas segmentações previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

 I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

 II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.

 III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

 IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

 VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;

 VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 § 1º. Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de planos ou seguros de saúde fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

§ 2º. A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro referência, e de que este lhe foi oferecido.

Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

 II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

 III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; VI - os eventos cobertos e excluídos; VII - as modalidades do plano ou seguro: individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro; XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP. § 1º. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.

Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos

§ 1º. É facultada a substituição do prestador hospitalar a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

§ 2º. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

 § 3º. Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

 § 4º. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar ao Ministério da Saúde autorização expressa para tal, informando: I - nome da entidade a ser excluída; II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros universalmente aceitos, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:

 I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

 III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Parágrafo Único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras de planos ou seguros de saúde que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

 Art. 19. Para cumprimento das normas de que trata o art. 3º, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras de planos privados de assistência à saúde ou operadoras de seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias a partir da publicação da regulamentação do CNSP para requerer a sua autorização definitiva de funcionamento.

§ 1º. Até que sejam expedidas as normas do CNSP, serão mantidos registros provisórios das empresas na SUSEP e registros provisórios dos produtos na Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com a finalidade de autorizar a comercialização de planos e seguros a partir de 2 de janeiro de 1999.

§ 2º. Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras de planos deverão apresentar à SUSEP os seguintes documentos: I - registro do documento de constituição da empresa; II- nome fantasia; III - CGC; IV - endereço; V - telefone, fax e e-mail; VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam.

 § 3º. Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados ao Ministério da Saúde, para cada plano ou seguro, os seguintes dados: I - razão social da operadora ou da administradora; II - CGC da operadora ou da administradora; III - nome do produto (plano ou seguro saúde); IV - segmentação da assistência (ambulatorial; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; odontológica; referência); V - tipo de contratação (individual/familiar; coletivo empresarial e coletivo por adesão); VI - âmbito geográfico de cobertura; VII - faixas etárias e respectivos preços; VIII - rede hospitalar própria por município (para segmentações hospitalar e referência); IX - rede hospitalar contratada por município (para segmentações hospitalar e referência).

§ 4º. Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em norma específica do Ministério da Saúde.

§ 5º. Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de planos ou seguros contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12.

§ 6º. O não cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.

 § 7º. Estarão igualmente sujeitas ao registro provisório na SUSEP e ao registro de produtos provisório no Ministério da Saúde, as pessoas jurídicas que forem iniciar operação de planos ou seguros de saúde a partir de 8 de dezembro de 1998. ________________________________________

Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

§ 1º. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

§ 2º. Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras: I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.

Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei n.º 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-lei n.º 73, de 21 de novembro de 1966.

Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3º. ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1º. 0 descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. § 4º. 0 diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação extrajudicial. § 5º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão do exercício do cargo; IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde; V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão.

Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3º.

Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no § 6º do art. 19 desta Lei. Parágrafo único. As multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP.

Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contados a partir do recebimento da intimação.

 Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o contraditório.

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.

§ 1º. 0 período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

 § 2º. A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º. 0 direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º. A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 1º. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2º. REVOGADO.

§ 3º. Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do artigo anterior.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1º. 0 ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pelo CONSU.

§ 2º. Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 3º. A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.

§ 4º. O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.

§ 5º. Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelos planos e seguros.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.

 Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º.

§ 1º. A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei, bem como daqueles celebrados entre 2 de setembro e 30 de dezembro de 1998, dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no art. 35-H.

§ 2º. A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.

 Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde; XIV - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31; XV - outras questões relativas à saúde suplementar. § 1º. O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento interno. § 2º. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus representantes: I - Ministro de Estado da Saúde; II - Ministro de Estado da Fazenda; III - Ministro de Estado da Justiça; IV - Superintendente da SUSEP; V - do Ministério da Saúde: Secretário de Assistência à Saúde; Secretário de Políticas de Saúde. § 1º. O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério. § 2º. O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do Conselho. § 3º. Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada: I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado: da Saúde, na qualidade de seu Presidente; da Fazenda; da Previdência e Assistência Social; do Trabalho e Emprego; da Justiça; II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou seu representante, na qualidade de Secretário; III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante; IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados; Conselho Nacional de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde; Conselho Federal de Medicina; Conselho Federal de Odontologia; Federação Brasileira de Hospitais; Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços; Confederação das Misericórdias do Brasil; Confederação Nacional da Indústria; Confederação Nacional do Comércio; Central Única dos Trabalhadores; Força Sindical. V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: de defesa do consumidor; de representação de associações de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde; de representação das empresas de seguro de saúde; de representação do segmento de autogestão de assistência à saúde; de representação das empresas de medicina de grupo; de representação das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar; de representação das empresas de odontologia de grupo; de representação das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na saúde suplementar; de representação das entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais. § 4º. Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde. Art. 35-C. Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor: I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência; IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a qualidade da atenção à saúde; VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços próprios referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU; IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU. X - manter o registro provisório de que trata o § 1º do art. 19, até que sejam expedidas as normas do CNSP. Art. 35-D. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo Único. O CONSU fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos e prazos de adaptação previstos no art. 35. Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU. § 1º. O descumprimento das determinações do diretor-técnico por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá a análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde as medidas cabíveis. § 4º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei. § 5º. Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla defesa. Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais). Art. 35-G. Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a taxa de fiscalização instituída pela Lei n.º 7.944, de 20 de dezembro de 1989. § 1º. O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde. § 2º. O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará as condições dos respectivos repasses. Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da SUSEP; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU; III - é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato individual ou familiar de plano ou seguro de assistência à saúde por parte da operadora, salvo o disposto no inciso

ANS – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua função é regular e fiscalizar o setor de saúde suplementar, ou seja, o mercado de planos de saúde, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

A este objetivo soma-se o propósito de manter o equilíbrio nas relações entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários, buscando garantir a segurança e a proteção ao usuário, bem como a qualidade da atenção à saúde, proporcionada por essas empresas através de sua rede de prestadores de serviço.

Atualmente, o setor suplementar de saúde envolve cerca de 1.700 operadoras de planos de saúde, que cuidam de aproximadamente 52 milhões de indivíduos, tendo totalizado um mercado com receita superior a 56,9 bilhões de reais em 2008.

As doenças preexistentes poderão integrar aquelas susceptíveis de atendimento pelos Planos e Seguros de Saúde. Nesse caso, as mensalidades sofrerão "um agravo", que significa majoração em relação às mesmas coberturas sem doenças preexistentes. Excluindo-se a cobertura das doenças preexistentes, após dois anos não haverá restrição quanto ao atendimento das mesmas. As operadoras não podem mais deixar de tratar doenças preexistentes. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença preexistente e/ou congênita.

O que é ?

 

É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

 

Quais são os períodos máximos de carências?

24 horas para os casos de urgência e emergência

300 dias para parto a termo

180 dias para os demais casos

 

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, possuidor de plano hospitalar com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja inscrito no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

 

O filho adotivo menor de 12 anos, terá direito a inscrição em plano ou seguro de saúde, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

 

A operadora não poderá fazer recontagem de carências, no momento da renovação ou da adaptação do contrato.

Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

 

 As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.

 

Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

 

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

 

A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;

tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

 

 A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.

 

Urgência - São os casos resultantes de acidentes pessoais oude complicações na gestação:

Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

 

Emergência - São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

DOENÇAS CONGÊNITAS

 

São aquelas adquiridas antes do nascimento ou até mesmo depois do mesmo, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. Dentre essas doenças, aquelas caracterizadas por deformações estruturais são denominadas usualmente por anomalias ou malformações congênitas.

 

E, pela nova Lei, a criança nascida com alguma doença, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se neste período for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência, agravo ou cobertura parcial temporária.

 

A situação muda se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular. Ao adquirir um plano ou seguro de saúde, este consumidor poderá ter sua doença congênita classificada como doença ou lesão preexistente, caso ele ou seu responsável já tenha conhecimento prévio desta doença. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.

DEPENDENTES

 

a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homoafetiva, comprovada a coabitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "d" e "e”;

g) O pai ou padrasto e a mãe ou madrasta, dependentes economicamente com IR. .

AGREGADOS

 

Serão considerados agregados, os pais, o sogro e sogra, filhos acima de 21 anos que não constem na Declaração de Imposto de Renda. Outras pessoas que constem na Declaração de Imposto de Renda como dependentes, também serão consideradas agregadas.

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).

 

Os reajustes são anuais nos moldes determinados na Lei 9069, que instituiu o Plano Real.

 

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, as formas e limites estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação temporal).

 

Os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária previamente autorizados pelo órgão fiscalizador competente (ANS).

 

Os consumidores que firmaram contrato após a vigência da lei, ao completarem 60 anos ou mais de idade e que possuam plano com pelo menos 10 anos, não poderão sofrer reajustes por alteração de faixa etária.

 

A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.

 

Atenção : Em função dessas possibilidades e da grande oferta no mercado de planos privados e suas modalidades, o consumidor deve ficar atento e observar os itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:

a) publicidade e a oferta, onde constam referências a preços (panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins comparativos;

b) promessas do vendedor e as informações constantes de minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados previamente;

c) o preço do plano referência, e de cada uma das segmentações (ambulatorial, hospitalar etc.) e/ou combinações;

d) carências estipuladas;

e) índice de reajuste;

f) estipulações de aumento;

g) faixas etárias;

h) coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ao ampliação das coberturas;

 i) rede credenciada e abrangência territorial (local, regional, estadual, nacional ou internacional);

j) outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);

k) locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso etc. Obs.: o levantamento desses itens também se reveste de importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.

Pode ser definida como a estipulação contratual que permite o aumento do valor da mensalidade em razão do aumento de idade do consumidor.

 

 A legislação estabelece sete faixas etárias:

 - 0 a 17 anos de idade;

- 18 a 29 anos de idade;

 - 30 a 39 anos de idade;

- 40 a 49 anos de idade;

- 50 a 59 anos de idade;

- 60 a 69 anos de idade;

- 70 anos ou mais.

 

Deve-se observar ainda:

- a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano. Não é permitida a estipulação de faixa etária inicial diversa de 0 (zero);

 - que os contratos firmados anteriormente à vigência da lei e os não adaptados, deverão ter todos os aumentos por mudança de faixa etária autorizados préviamente pela Agência Nacional de Saúde.

- ser proibida a concessão de descontos ou oferecimento de vantagem em virtude de prazos contratuais ou idade do consumidor;

- a obrigatoriedade do fornecimento de informações claras e precisas e da estipulação em contrato, dos valores de cada faixa etária, mesmo que o consumidor ingresse em faixa diferente da inicial;

 - que na adaptação dos contratos em vigor à nova legislação, fica proibida a readequação dos valores das prestações em face a critérios fixados para faixas etárias dos contratos novos.

Primeiramente é bom observarmos que os planos coletivos se subdividem em coletivos empresariais e coletivos por adesão. Os primeiros são aqueles em que as empresas fornecem o benefício aos empregados. O segundo, por adesão, é o plano de saúde dos associados e beneficiários de associações, cooperativas, sindicatos, caixas de assistência, conselhos profissionais e outras entidades.

 

Dentro desses dois tipos de contratos coletivos, as resoluções números 195 e 196 da Agência Nacional de Saúde (ANS) foram publicadas na tentativa de ofertar maiores garantias aos consumidores.

 

A primeira alteração propôs simplificar os aumentos dos planos de saúde empresariais. Você que é trabalhador e recebe o boleto de pagamento do plano de saúde deve saber a dificuldade que é entender o porquê de mais de um aumento no ano.

 

 Diz a resolução que as operadoras não poderão aplicar percentuais de reajuste diferenciados em um mesmo plano (artigo 20), portanto, acabou essa "farra" de mais de um aumento por ano. De acordo com as novas regras, os trabalhadores só poderão ser reajustados pelo índice anual e pela mudança na faixa etária, que não é anual.

 

 Lembram do reajuste de sinistralidade? Aquele que é cobrado do consumidor em razão do aumento do uso por parte do grupo de consumidores daquela mesma empresa?

 

Muitos sustentam que o reajuste de sinistralidade chegou ao seu fim porque a lei previu a aplicação de apenas um reajuste, mas isto é apenas uma ilusão.

 

 O que a resolução fez foi apenas unir o reajuste anual e o de sinistralidade em um só. Então, em vez de serem cobrados em momentos distintos, serão cobrados de uma só vez, gerando a ilusão de se tratar de apenas um índice.

 

Portanto, de acordo com a legislação, as empresas estão autorizadas a continuarem reajustando os planos de saúde dos trabalhadores por faixa etária e apenas uma vez por ano os contratos.

 

Então, infelizmente, como não foi extinto a sinistralidade, os reajustes altos continuarão a incidir sobre os planos empresariais e a ANS, diante disto, "lava suas mãos".

 

A Saúde Legal é contra o reajuste de sinistralidade, cobrado separadamente ou embutido no reajuste anual como eles prometem fazer daqui em diante.

 

A resolução também inovou positivamente na informação ao consumidor.

 

Até a publicação das regras, o consumidor de planos empresariais não recebia nenhum informativo acerca de carências, reajustes e por vezes nem a rede credenciada de hospitais, clinicas e profissionais.

 

Agora o artigo 24 da Resolução previu a obrigação de a operadora de entregar aos beneficiários material contendo informações sobre prazos de carência, vigência contratual, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência geográfica. Se a empresa não entregar o material estará sujeita à multa de R$ 5.000,00 de acordo com o artigo 65 A.

 

 Infelizmente a resolução não disciplinou a portabilidade para os planos empresariais, o que na opinião da ONG Saúde Legal é um dos pontos mais importantes a serem revistos nos contratos coletivos, uma vez que o beneficiário do plano empresarial, uma vez demitido, perde o plano de saúde e deve cumprir nova carência em um outro plano de saúde. (veja proposta da Saúde Legal no abaixoassinado para permitir a portabilidade).

 

 Enfim alguém olhou para os consumidores de planos de saúde empresariais. No cenário montado no qual a empresa e a operadora figuram como atores principais, o consumidor é um mero figurante, sem a condição de exercer um papel de interferência na busca pelo equilíbrio contratual.

O que é co-participação?

 

É quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento. Normalmente, é estipulada em porcentagem. Por exemplo, o consumidor paga 25% de um tratamento, cabendo à operadora quitar o restante. A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos. A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecida pelas operadoras. Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.

Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, conseqüentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor.

 

O referido diploma legal, procurando proteger o consumidor de eventuais abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas abusivas, conforme se constata da redação do artigo 51 e seus vários incisos, do Código de Defesa do Consumidor, que exemplifica algumas hipóteses de abusividade.

 

Como se depreende do dispositivo, qualquer cláusula contratual abusiva que for inserida em um contrato de natureza consumerista, tal como os contratos de plano de saúde, deverá ser considerada nula de pleno direito, portanto inaplicável ao consumidor.

 

Ocorre que, no tocante aos referidos contratos, os planos de saúde vêm mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como, por exemplo, aquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de próteses de qualquer natureza, limitações de internação, tratamento aos portadores de HIV, etc; deixando os consumidores em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade, pois não podem contar com seus convênios na hora em que mais necessitam.

 

 Caso o contrato de plano de saúde tenha se firmado anteriormente à data da publicação da Lei 9.656/98, pode o aderente invocar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva a cláusula que coloque o consumidor em condição dedesvantagem perante o fornecedor.

Quando for contratar seu plano de saúde verifique o máximo de informações possíveis, entre outras, podemos destacar:

 

»verificar com quais planos de saúde os médicos e clínicas de sua preferência estão credenciados; »estudar bem os hospitais que você gostaria de ter no seu plano de saúde;

»não deixar de fora também os laboratórios de sua preferência; »pensar na abrangência geográfica do seu plano, avalie se você quer um plano que atende só no seu município, em outros municípios do seu estado e de outros estados, no Brasil ou até no Exterior.

»se você já tem um plano de saúde e não está satisfeito poderá fazer a troca do seu plano com redução de carências.

»ler atentamente o contrato antes de assiná-lo;

»analisar se as coberturas oferecida vão te atender bem e a seus dependentes.

»antecipar o quanto for possível a contratação do seu plano de saúde, o investimento em saúde tem retorno garantido.